Осложнения болезни Крона и их лечение

• Свищи при болезни Крона
• Анальная область при болезни Крона
• Перфорация кишечника при болезни Крона
• Кровотечения при болезни Крона
• Острая токсическая дилатация толстой кишки при болезни Крона
• Стриктуры при болезни Крона

Свищи при болезни Крона

В клинической картине болезни Крона видное место занимают свищи, причем в ряде случаев заболевание может проявляться только этим осложнением. Различают наружные свищи с выходным отверстием на передней брюшной стенке, внутренние располагающиеся между петлями кишок и прилегающими к ним полыми органами, и прямокишечные свищи.

Наружные свищи при болезни Крона

Наружные свищи открываются на передней брюшной стенке обычно в области рубца, остающегося после аппендэктомии или диагностической лапаротомии, и встречаются относительно редко. Приблизительно в трети случаев их развитию предшествует аппендэктомия. После оперативных вмешательств, произведенных в связи с подозрением на острый аппендицит, наружные свищи возникают в 1 % случаев.

Механизм развития наружных свищей при болезни Крона тесно связан с проникновением язв через все слои кишечной стенки в окружающую клетчатку и формированием абсцесса. Он проявляется лихорадкой, болями в животе, в ряде случаев локальным напряжением мышц передней брюшной стенки. После самопроизвольного или оперативного вскрытия абсцесса оформляется свищ с гнойным отделяемым, иногда смешанным с кишечным содержимым. Свищи - характерные осложнения, прежде всего, поражений, захватывающих тонкую кишку.

Внутренние свищи при болезни Крона

Механизм образования внутренних свищей такой же, как и наружных. Наблюдается различное расположение свищевых ходов. Чаще всего абсцесс вскрывается в полость кишки. Поэтому чаще встречаются свищи, соединяющие между собой петли подвздошной кишки, несколько реже - проходящие из подвздошной кишки в толстую, главным образом поперечную ободочную и сигмовидную кишки. Встречается и более редкая локализация фистул (узкое отверстие или проход), направляющихся из подвздошной кишки в мочевой пузырь, мочеточник, мочеиспускательный канал, влагалище, матку, фаллопиевую трубу, а также в желчный пузырь и желудок. Клинически той или иной локализации свища соответствует симптоматика со стороны органа, вовлекаемого в патологический процесс.

Свищи между петлями тонкой кишки приводят к укорочению кишечного пассажа(движения) и синдрому нарушения всасывания. В то же время свищи аноректальной области обычно не сообщаются с тонкой кишкой.

Анальная область при болезни Крона

При локализации болезни Крона в различных отделах тонкой кишки в 25% случаев одновременно можно обнаружить аналогичные изменения в аноректальной области. Еще чаще (в 50 - 70% случаев) они наблюдаются при болезни Крона, протекающей с поражением ободочной кишки. Иногда анальные изменения бывают первыми проявлениями заболевания, хотя это может быть результатом большей доступности их для осмотра и, следовательно, возможности диагностики в самом раннем периоде болезни.

Описано немало разновидностей поражения анальной области при болезни Крона. Как правило, при болезни Крона они представляют собой широкую с подрытыми краями фиссуру (щель, борозда), располагающуюся в большинстве случаев в боковом, а не в обычном заднем направлении. Иногда это задняя или даже передняя анальная трещина. Сильные боли наблюдаются редко, хотя на неприятные ощущения в анальной области жалуются многие больные. Трещина может быть единичной, но иногда их две или несколько. Почти обязательным проявлением болезни Крона, сопровождающейся такими фиссурами, служит значительный отек перианальных тканей. При этом набухшая кожа вокруг ануса приобретает багрово-синюшный оттенок. Трещины характеризуются вялым течением и медленной регенерацией. Из-за сильного отека слизистой оболочки и ее усиленной складчатости эти фиссуры не всегда легко выявить. Часто они представляют собой настоящие продольные язвы, редко отличающиеся от обычных болезненных анальных трещин.

В более тяжелых случаях изъязвления достигают такой степени, что поражают всю анальную часть кишки и соседние области, вплоть до половых органов. При том у женщин возникают ректо-вагинальные свищи, абсцессы в области бартолиновых желез и вульвиты; у мужчин наблюдается резкий отек мошонки. Процесс может проникнуть в седалищно-прямокишечную клетчатку, на анальные мышцы и разрушить всю зону сфинктеров с образованием на их месте обширной клоаки. Типичны свищи прямой кишки, сформировавшиеся в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия периаиальных и седалищно-прямокишечных абсцессов. Их внутреннее отверстие может локализоваться не только вблизи гребешковой линии, как это обычно бывает при свищах иной этиологии, но намного проксимальнее. Чаще встречаются множественные свищи с различным направлением ходов.

Обращает на себя внимание относительно вялое течение свищей при болезни Крона. Больные жалуются на небольшие выделения из отверстия свища и отек окружающей кожи. Характерно отсутствие болезненности в течение длительного периода. Уплотнения при пальпации по ходу свища, как правило, не наблюдается.

При бактериологическом исследовании отделяемого свищей прямой кишки у лиц, страдающих болезнью Крона, часто находят кишечные палочки, протей, стрепто- и стафилококки.

Перфорация кишечника при болезни Крона

В последние годы участилось это грозное осложнение болезни Крона, в том числе прободение толстой кишки. Вместе с тем при болезни Крона перфорация в свободную брюшную полость, особенно в тонкой кишке, происходит редко. В литературе описано немногим более ста подобных случаев. Типичнее развитие прикрытых перфораций, поскольку воспалительный процесс при болезни Крона распространяется обычно па все слои стенки кишки, включая серозный (водянистый, сывороточный) покров.

Серозит (воспаление серозных оболочек), в свою очередь, способствует образованию спаек с соседними органами или сальником. Поэтому глубокие щелевидные язвы, проникающие через всю толщу кишечной стенки, приводят к формированию абсцессов и свищей с близлежащими органами, а не к свободной перфорации. В ряде случаев перфорация толстой кишки также способствует образованию абсцессов, которые могут распространяться даже на кости таза. Присоединение к основному заболеванию острого остеомиелита изменяет клиническую симптоматику; на фойе высокой лихорадки и тяжелого общего состояния возникают сильные боли и отек тканей в области пораженных костей. Иногда абсцесс вскрывается в тазобедренный сустав, что ведет к септическому артриту.

Особенно трудна диагностика перфорации у больных, длительное время лечившихся кортикостероидными гормонами, которые маскируют признаки этого осложнения. Полагают, что гормоны сами по себе не приводят к прободению кишечной стенки, но в связи с ослаблением ряда симптомов, прежде всего, лихорадки и тахикардии, вводят в заблуждение врача относительно наличия этого осложнения. В результате создается опасность промедления с оперативным вмешательством.

Обращает на себя внимание отсутствие определенной зависимости между длительностью основного заболевания и частотой развития перфораций стенки толстой кишки. Иногда это осложнение возникает уже в ранней стадии процесса, но нередко наблюдается у лиц, много лет страдающих болезнью Крона.

Кровотечения при болезни Крона

Своевременная диагностика этого осложнения иногда нелегка. Мнения авторов о частоте массивных кровотечений при болезни Крона расходятся, так как обычно количество теряемой крови оценивается на глаз. Однако при повторных, даже не очень обильных кровопотерях может развиться анемия, довольно трудно поддающаяся лечению. Лишь у небольшого числа больных внезапно наступает такое профузное кишечное кровотечение, что одних мер консервативного лечения оказывается недостаточно и приходится прибегать к срочному оперативному вмешательству. В этих случаях массивные кровотечения обусловлены глубоким изъязвлением, разрушающим стенки крупных кровеносных сосудов.

Острая токсическая дилатация толстой кишки при болезни Крона

Острая токсическая дилатация(увеличение или расширение) толстой кишки может возникать не только при неспецифическом язвенном колите, но и при болезни Крона, причем относится к наиболее опасным осложнениям этого заболевания.

Чаще всего острому расширению подвергается поперечная ободочная кишка. В таких случаях обычно находят значительные изменения, особенно в виде отека, в области селезеночного изгиба. В результате сужения дистальной части поперечной ободочной кишки в проксимальном(расположенной поблизости) ее отделе скапливается большое количество газа и жидких фекальных масс, что ведет к расширению кишки, стенки которой еще до этого были поражены воспалительным процессом. Дальнейшее растяжение стенок поперечной ободочной кишки вызывает в них дегенеративные изменения и в конечном итоге уменьшение мышечной функции. Образуется своего рода порочный круг.

Прогноз при острой токсической дилатации толстой кишки весьма серьезный. На всех этапах развития осложнения возникает угроза возникновения перфорации резко измененной стенки толстой кишки. Перфорация при токсической дилатации толстой кишки может маскироваться тяжелым общим состоянием больных.

Для своевременной диагностики этого осложнения следует осуществлять рентгенологический контроль (обзорные рентгенограммы брюшной полости). Больные с острой токсической дилатацией толстой кишки должны находиться под постоянным врачебным наблюдением. При отсутствии эффекта от консервативной терапии или подозрении на перфорацию показано срочное оперативное вмешательство. Хотя острое расширение чаще наблюдается со стороны поперечной ободочной кишки, перфорация может локализоваться в других отделах кишечного тракта, например в сигмовидной кишке.

Стриктуры при болезни Крона

К частым и серьезным осложнениям болезни Крона относятся стриктуры, т. е. стойкие сужения тонкой, ободочной и прямой кишок. Стриктуры могут быть одиночными или множественными, причем в последних случаях разделяются более или менее обширными участками нормальной слизистой оболочки.

Длительное время сужения при болезни Крона протекают бессимптомно и пассаж кишечного содержимого происходит беспрепятственно, по-видимому, благодаря компенсаторной гипертрофии мышечных слоев стенки расположенных выше отделов толстой кишки. Однако в конечном итоге могут появляться симптомы хронической кишечной непроходимости, особенно при локализации стриктур в терминальном отделе подвздошной кишки. Появляются сильные схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Наряду со вздутием кишок, перкуторно обусловливающих высокий тимпанит, становится видимой их перистальтика. Рентгенологическое исследование при этом выявляет в кишечнике горизонтальные уровни жидкости (чаши).

Отличить воспалительные стриктуры от стриктур, образовавшихся в связи со злокачественными опухолями кишки, довольно трудно. При локализации стриктур в прямой кишке их иногда возможно дифференцировать с помощью пальцевого исследования. В случаях воспалительного происхождения стриктуры менее плотны и, преодолевая некоторое сопротивление, обычно удается ввести палец в прямую кишку. Однако в ряде случаев края их оказываются настолько твердыми, что только гистологическое исследование ткани позволяет исключить рак прямой кишки.

Если стриктура локализуется в ободочной кишке, то различие между ее доброкачественной и злокачественной природой можно установить лишь с помощью рентгенологического исследования. В части случаев, чтобы исключить рак ободочной кишки, приходится производить лапаротомию и биопсию пораженного участка.